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2012年大学生参加宁波市区居民医保政策问答(单证学生医保)
作 者: 来 源: 后勤办 发布时间: 2013-05-16 点击次数: 10428

 

2012年大学生参加宁波市区居民医保政策问答

                                                           (单证学生医保)

 

    居民医疗保险是政府主办的社会医疗保险,这项制度的实施为保障学生健康,特别是减轻患病学生家庭负担起到了很好的作用,我市大学生参加居民医保已经4年了,超过97%的学生有了这份保障。自5月15日起,各所学校开始办理2012年度的参保缴费手续,请同学们根据学校的安排,及时办理参保、续保手续。

    一、哪些大学生可以参加城镇居民医疗保险?

    答:参保对象为市区范围内各类高等院校、技师学院(含技校)、科研院所在册就读的全日制学生,包括技校生、大学生、研究生、博士生。对各类学生不限户籍、不限国籍,但不包括在职就读学生。今年即将毕业的学生不再办理参保(续保)手续,毕业后随着身份的变化参加相应的职工医疗保险或非从业人员居民医疗保险。

   二、学生参加居民医保个人要缴多少钱?

    答:学生年缴费标准为250元,其中个人缴纳100元,政府财政补助150元,收缴的医疗保险费纳入国家财政专户管理。本市户籍学生(不限非农、农业户籍)中的二级及以上残疾人、低保对象、社会扶助对象、重点优抚对象个人缴费部分全额由财政补助,人员身份以参保(续保)缴费期为准,这部分学生须将《中华人民共和国残疾人证》、《宁波市居民最低生活保障金领取证》、《宁波市城区社会扶助证》等相关证件原件及复印件提供给所在学校。

   三、学生怎样办理参保(续保)手续?

    答:学生参加居民医保手续由学校统一办理,各学校可为学生一次性办理在校期间的居民医保参保手续(例如:大一的专科学生可以一次性办理今后3年的参保手续,个人合计缴费300元),如果今后医保个人缴费增加的,已一次性缴费的不需补缴。已按学制一次性办理参保的学生不需办理续保手续。

    学生参保缴费期第一阶段为2012年5月15日至6月5日,续保学生(指去年已参保的)应在规定时间内,在班级下发的《居民医保续保学生花名册》上核对个人信息后进行续保确认签名;《续保学生花名册》中未入册的学生应在本通知所附的《参保回执》上填写个人基本信息,签名确认,并将1寸近期免冠彩色照片1张交与学校。不愿参保(续保)的学生,应在《参保回执》或《续保学生花名册》中的“不参保原因”栏上确认并签名。个人缴费部分按各学校确定的方式缴纳。

    学生参保缴费期第二阶段为2012年9月1日至10月15日,各学校新入学的学生按以上办法办理参保手续。

    因各种原因在年度参保(续保)缴费期内漏报的,可在居民医保年度中间由所在学校到市医保中心补办居民医保参保缴费手续,并设立3个月的待遇享受等待期,自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受居民医保待遇。其中,居民医保年度中才转入市区各类高等院校在册就读的学生,可在转入当月起,在3个月内由所在学校到市医保中心补办居民医保参保缴费手续,在补办参保缴费手续的次月起至当年度末享受居民医保待遇,未在3个月内办理的,设立3个月的待遇享受等待期。上述补办参保缴费手续的学生,其缴费标准及医疗费起付标准、统筹基金最高支付限额等待遇享受标准按全年度标准执行。

    居民医疗保险年度(即待遇享受期)为每年9月1日至次年8月31日。学生参保缴费后从当年9月1日起开始享受医保待遇,至次年8月31日止。

   四、享受待遇后如何看病结算?

    答:学生因病需要治疗的,凭本人的《居民医疗保险证历本》,可在市区任何一家医保定点医院和本校的定点医务室自由选择就医,医疗费通过刷卡方式结算。进行特殊病种治疗、转外地就医及回原籍住院的,应事先办理相关核准手续。

在市区定点医院发生的医疗费属于个人负担部分,由个人用现金支付;属于医疗保险基金支付的,由定点医院按规定记账后与市医保中心结算。

    五、学生参加居民医保后可享受什么样的门诊医疗待遇?

    答:在一个医保年度内,每次门诊就医发生的医疗费累计计算,累计在100元以下部分由个人自负,累计在100元以上部分,在社区医院(如文教街道社区卫生服务中心,包括社区卫生服务站)和学校已定点的医务室(如宁大校医院、浙江万里学院医务室)就医,医保基金支付60%;在三级医院(如妇儿医院)就医,医保基金支付30%;在其他医院(如第六医院)就医,医保基金支付45%;门诊医疗费年度累计发生超过3000元的,超过部分基金不再支付。

年度内累计发生的门诊医疗费

起付线(含)以下

起付线以上-3000元(含)

3000元以上

年度累计在100元以下部分由个人自负(即100元为起付线)

社区医院就医个人承担40%,基金承担60%;

三级医院就医个人承担70%,基金承担30%;

其他医院就医个人承担55%,基金承担45%

个人承担

 

    门诊医疗费100元的起付线年度内只需支付一次,例如,第一次门诊看病时医保范围内医疗费为80元,第二次为50元,合计为130元,第二次看病的医疗费已超出起付线30元,这30元就由医保基金和个人按比例共同承担,这个医保年度内以后再次看病就不需支付起付线,直接由医保基金按比例支付。

    门诊医疗待遇计算举例:

    李同学患支气管炎一直在万里学院医务室(万里学院医务室为医保定点的校内医院,学生就医参照社区医院待遇)门诊就医,一年内累计发生医疗费1000元(每次就医医疗费相加),其中乙类药品500元(个人先自付比例为3%),甲类药品及治疗检查费用500元,李同学的医疗待遇是这样计算的:

    1.乙类药个人自付15元(500元乙类药由个人先自付3%)。

    2.扣除自付的医疗费后,余下医疗费为985元,门诊医疗费医保基金起付线为100元,所以100元部分由李同学个人承担,100元以上至985元部分,医保基金承担60%(社区医院),共531元,李同学承担40%,共354元。

    李同学个人现金支付万里学院医务室共469元,其余531元由医保基金记账支付,有效医疗费的医保基金支付比例为53%。

    六、学生参加居民医保后可享受什么样的住院医疗待遇?

    答:参保人员每次住院就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算,起付线以下部分全部由个人自负。年度内多次住院的,起付线按其中所住最高等级医院标准(不超过900元)计算一次。年度内首次住院(不包括转院、转外地就医)所发生的医疗费低于2000元(不包括个人自费、乙类药品和乙类项目等个人自付的医疗费)的,该次起付线减半计算。

起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例共同承担,住院医疗费年度累计发生超过20万元的,超过部分基金不再支付(即20万元为封顶线)。按以下规定计算待遇:

住院医疗费(年度内累计计算,分为四段),发生数20万元以上不支付

起付标准以下

起付线至2万元(含)

2万元至4万元(含)

4万元至20万元(含)

医疗费在起付线以下部分由个人自负,起付线额度:

三级医院900元 ;

其他医院600元 ;

社区医院300元

社区医院就医由医保基金支付85%;三级及其他医院就医由医保基金支付80%,其余由个人承担

社区医院就医由医保基金支付90%;三级及其他医院就医由医保基金支付85%,其余由个人承担

社区医院就医由医保基金支付95%;三级及其他医院就医由医保基金支付90%,其余由个人承担

 

    住院医疗待遇计算举例:

    张同学因患先天性心脏病在李惠利医院(李惠利医院属于三级医院)住院治疗,共发生医疗费41000元,其中自费药1000元、乙类药10000元、甲类药及治疗检查费30000元,张同学的医疗待遇是这样计算的:

    1.个人自费1000元 (自费药完全由个人负担);

    2.个人自付300元  (10000元乙类药由个人先自付3%);

    扣除自费和自付的医疗费后,余下医疗费为39700元,进入年度累计医疗费范围。

3.个人自负900元  (三级医院起付线900元由个人自负);

    4.个人承担6775元(900元以上到2万元部分的,个人承担20%,即3820元;2万元到39700元部分,个人承担15%,即2955元,个人承担合计6775元。)

    张同学个人现金支付李惠利医院共8975元,其余32025元由医保基金记账支付,有效医疗费医保基金支付比例为80%。

    七、什么叫特殊病种,可享受什么样医疗待遇?

    答:特殊病种治疗具体项目有以下7类:恶性肿瘤化疗、放疗;重症尿毒症透析治疗;列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗,肝移植术后抗排异治疗;精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗;系统性红斑狼疮治疗;再生障碍性贫血治疗;血友病。

    特殊病种治疗的医疗待遇:特殊病种治疗不分门诊或住院治疗形式,不设起付线,由医保基金支付85%,年度累计发生医疗费超过20万元的,超过部分基金不再支付。

    八、学生个人一年缴纳100元,医保基金最高能支付多少医疗费?

    答:门诊就医最高支付金额:如果门诊就医全部发生在社区医院(或校医院、校医务室),医保基金最高可支付1740元;如果门诊就医全部发生    在三级医院,医保基金最高可支付870元

    住院就医最高支付金额:以三级医院住院为例,住院医疗费医保基金最高可支付176280元

    特殊病种治疗最高支付金额:学生如发生特殊病种治疗医疗费,医保基金最高可支付170000元

    九、女学生如在参保期间生育,医疗费能否报销?

    答:待遇享受期内的女学生如果符合国家计划生育政策生育的,可直接到市区的医保定点医院就医,生育医疗费由个人垫付后,向市医保中心申领生育医疗费定额补助待遇。具体补助标准为:正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元,不足定额或超出定额均按此标准补助。

    十、意外伤害事故发生的医疗费能否纳入学生医保支付范围?

    答:按学生医疗保险的待遇范围,意外伤害事故造成的门诊、住院医疗费,没有第三方赔付责任的,由医保基金按照普通疾病的相应标准支付。

   十一、同龄人中,在学校和在家里参加居民医保有什么区别?

    答:同为18周岁以上的青年,同为宁波市区非农户籍,其中在市区各类高等院校就读的在校生可以学生身份通过学校参加居民医保,未在市区学校就读的同龄人只能以非从业人员身份通过户籍所在街道参加居民医保,两者的缴费和待遇水平有较大区别:

制度类别

参保对象

年缴费额度

门诊医疗

待遇

住院医疗待遇

特殊病种医疗待遇

年度医疗费累计发生额度封顶

非从业人员

参加居民医保

18周岁以上市区非农户籍居民

个人缴550元

门诊待遇相同,自负段为100元,

100元以上医保基金支付30%至60%,3000元封顶

起付线为900元、600元和300元,以上部分医保基金支付65%至80%

医保基金支付70%

20万元

学生参加居民医保

各类学校学生

个人缴100元

起付线为900元、600元和300元,以上部分医保基金支付80%至95%

医保基金支付85%

 

   十二、政府办的居民医疗保险有什么特点?

    答:一是非盈利性。居民医疗保险是政府主办的社会保险,是非盈利性的,宁波市人力资源和社会保障局是居民医疗保险的主管部门,下属的医保中心是由财政全额拨款的事业单位,负责居民医疗保险日常管理工作。收缴的医疗保险费全部纳入财政专户管理,用于参保人员的医疗费支出,医保中心不从中提取任何费用。

二是普遍性。居民医疗保险讲究公平性和普遍性,对参保人没有身体健康状况、初患疾病等特殊限制,市区各类全日制学生均可参保,保障重点恰恰是大病重病患者,因病休学的学生继续保留学籍的也可参加医保。

    三是公益性。居民医疗保险体现政府责任,政府不但在筹资时予以补助,医保基金出现缺口时还给予托底保障,使得制度的运行更具稳定性,且为制度的可持续发展提供了坚强的后盾。

    四是实时性。学生门诊就医可以在市区任何一家医保定点医院实时刷卡结算,生病住院无需个人预先垫付全部医疗费,为学生提供了实实在在的就医便利。每年入学的新生,首次参保后待遇享受从9月1日就开始了,没有免赔期的限制。

   十三、今年居民医保有哪些新政策?

    答:今年市政府调整了市区居民医保政策,主要有以下4个方面:

    1.自今年5月1日起降低部分医疗服务项目的个人自付比例5个百分点,具体为伽玛刀治疗等部分医疗服务项目个人先自付比例下调为20%,彩色多普勒超声检查、数字化摄影(CR、DR)等部分医疗服务项目,个人先自付比例下调为5%。

    2.调整个人缴费由政府补助对象的范围。从原来限市区非农户籍范围,调整为只要具有本市户籍并符合本问答第二题的4类人员范围即可享受,不再限非农、农业户籍。

    3.降低了转外地就医个人自付比例,其中转往上海、杭州等地指定医疗机构(不包括其下属分院及联合病房)的,个人先自付比例由15%调整为10%。

    4.职工医保参保人员的近亲属(配偶)参加居民医保并按规定缴纳医疗保险费后,个人缴费部分可在次年度由职工医保参保人员申请从其本人的职工医疗保险历年账户资金中支付,每年度支付不超过3人次。从2013年1月1日起,职工医保参保人员本人到参保关系所在地的医保经办机构或街道乡镇社保站,凭本人身份证、《职工基本医疗保险证历本》和近亲属或配偶的《居民基本医疗保险证历本》,办理亲属关系关联手续,登记参加居民医保的近亲属或配偶个人信息,登记信息时由个人在相关申请表格中确认亲属关系。该参保人员与其登记的近亲属或配偶的医疗保险关系应在同一参保区域内(宁波市目前居民医保参保区域共有5个,分别为市区、余姚市、奉化市、宁海县和象山县),一次登记后如参保人员不办理变更,今后年度将继续有效。登记后参保人员需要变更近亲属或配偶信息的,一个职工医保年度内(指每年5月1日至次年4月30日)可以办理一次。登记信息时个人在相关申请表格中签名确认近亲属或配偶关系。

    登记完成后,医保经办机构在每年的5月份,按该亲属参加居民医保当年度的个人实际缴费金额,将职工医保参保人员历年结余资金中的上述可支付部分,转入职工医疗保险参保人员本人的社会保障卡金融账户,暂未领取社会保障卡的参保人员,待其领取后一并转入。

    例如:一位学生参加了宁波市区居民医疗保险,2012年度个人缴纳医疗保险费100元,他的父亲参加了市区的职工医疗保险,个人历年账户资金有结余。那么,这位职工医保参保人员可在2013年1月到市区医保经办机构办理亲属关系关联手续,一次关联后,只要他的孩子一直参加市区居民医疗保险,就不需要每年办理亲属关系关联手续。2013年5月,医保经办机构将从他的历年账户余额资金中转出100元到他的社保卡金融账户,他可以到银行结转这笔资金。

 

    宁波市城镇医疗保险管理中心地址:解放南路257号,咨询电话:83865247、12333

 

    居民医疗保险各项政策以文件为准,详见原宁波市劳动保障局网http://www.zjnb.lss.gov.cn居民医保专栏